CẮT DA THỪA MI MẮT TRÊN DO LÃO HÓA

 (Upper eyelids skin removal in ageing patient) 

                                                                    TS.BS Phạm Cao Kiêm 

ĐẠI CƯƠNG 

           Nguyên nhân gây lão hóa là sự phối hợp của các yếu tố bên trong và bên ngoài cơ thể [1],[2]. Các yếu tố bên trong như đột biến gen, mãn kinh, gốc tự do, phản ứng oxy hóa…các yếu tố bên ngoài như ánh nắng, ô nhiễm môi trường, cách sống tác động lên các yếu tố bên trong làm cho quá trình lão hóa tiến triển mạnh hơn [1]. 

           Ngay từ khi hình thành phôi thai trong cơ thể luôn có quá trình đồng hóa và quá trình giáng hóa. Trước 20 tuổi thì quá trình đồng hóa mạnh hơn quá trình lão hóa. Sau 25 tuổi thì quá trình giáng hóa mạnh hơn quá trình đồng hóa, gọi là lão hóa.

            Các dấu hiệu của sự lão hóa biểu hiện dần trên khuân mặt sau 25 tuổi, càng lớn tuổi thì sự lão hóa càng thể hiện rõ. Lão hóa xảy ra trên mặt với biểu hiện nếp nhăn da, thoái hóa xương mặt, nhiều nốt tăng sắc tố trên da…gây ảnh hưởng đến tâm lý bệnh nhân, giao tiếp xã hội, và thậm chí là gây bệnh lý như ung thư da. 

           Thừa da mi thực chất là hậu quả của quá trình lão hóa xảy ra tại da mi mắt. Sự lão hóa da làm giảm sợi chun và sợi đàn hồi kết hợp với trọng lực làm cho da mi càng ngày càng chảy xệ xuống, da mi mỏng, mất độ căng bóng, nhăn nheo. Sự lão hóa cũng biểu hiện bằng hiện tượng sa trễ lông mày, chảy xệ da mi, nếp nhăn quanh mắt [3]. 

           Salvador Castanaress (1977) chia lão hóa mắt thành 7 loại gồm:

                 Da mi mỏng mất đàn hồi (bepharochalasis). 

                 Phì đại da mi (dermatochalasis). 

                 Phì đại cơ vòng mi. 

                 Lồi mỡ ổ mắt. 

                 Kết hợp bất cứ loại nào ở trên. 

                 Sa trễ lông mày [4]. 

ĐÁNH GIÁ TRƯỚC PHẪU THUẬT 

            Trước mổ phẫu thuật viên phải thăm khám để đánh giá tỷ mỉ, toàn diện tình trạng bệnh nhân cũng như hiện trạng vùng mi mắt. 

            Hỏi tiền sử dị ứng, phù nề mi mắt. 

            Bệnh lý về tuyến giáp, rối loạn đông máu, tim mạch, tiểu đường… 

            Tiển sử sử dụng thuốc: thuốc chống viêm như aspirin, ibuprofen, thuốc chống đông…các thuốc này cần dừng một tuần trước phẫu thuật. 

           Mong muốn của bệnh nhân có thực tế không ?. 

           Đánh giá sự sa trễ, cân đối của lông mày hai bên ?. 

           Khám nhãn cầu, khả năng nhìn của mắt. Mắt có bị sụp mi không, mắt thỏ không, khô mắt không ? [3]. 

           Đánh giá mức độ thừa da mi. Thông thường da mi thừa ở 3/4 ngoài, thừa ít hoặc thiếu ở ¼ trong. 

           Đánh giá nếp mi: rõ hay không rõ, cao hay thấp, nếp mi hoàn toàn hay nửa vời, có cân đối về chiều cao – hình dáng hai bên không ?. 

           Đánh giá lượng mỡ ổ mắt: thiếu, thừa, vừa. Lồi mỡ hay không. Thiếu mỡ được biểu hiện bằng tình trạng mắt lõm. 

KỸ THUẬT CẮT DA THỪA MI MẮT TRÊN 

           Có thể phân làm hai kỹ thuật cắt da thừa mi mắt là cắt da thừa không tạo hình nếp mi và cắt da thừa có tạo hình nếp mi. Ngoài ra còn có các kỹ thuật khác cắt da ngay trên lông mày, kỹ thuật nâng cung mày bằng cách căng da trán – không đề cập trong bài viết này. 

Cắt da thừa mi mắt trên không tạo hình nếp mí 

           Có hai kỹ thuật phổ biến cắt da thừa mi mắt là cắt da thừa theo nếp mi và cắt da thừa dưới lông mày. 

Cắt da thừa mi mắt trên ở người có nếp mi

 Chỉ định: Khoảng cách từ nếp mi đến bờ dưới lông mày ≥ 12 mm [3]. 

           Bệnh nhân có da mi sa trễ, không phù nề, hai nếp mi rõ, cân đối, ở độ cao hợp lý. (Độ cao mi mắt người Châu Á từ 6 – 8 mm [3],[5]). 

Ưu điểm: phẫu thuật đơn giản, ít phù nề sau mổ, phục hồi nhanh. 

Nhược: chỉ thực hiện được khi bệnh nhân có mắt hai mí. 

Phẫu thuật: 

Thiết kế đường mổ: bệnh nhân ngồi, hai mắt nhìn thẳng, không chớp mắt. Vẽ đường mổ phía trên cách bờ mi 2 - 3 mm. Đường mổ dưới trùng với nếp mi. Hình sau khi vẽ bao giờ cũng rộng ở phần ngoài, hẹp dần vào phần trong mắt [6]. 

Vô cảm: gây tê tại chỗ với lidocain 1% + epinephrin 1/100.000. Đợi 5 – 10 phút để co mạch, hạn chế chảy máy trong mổ. Thường sử dụng lượng thuốc tê ít để tránh phù nề mi mắt trong lúc mổ. 

Phẫu thuật: Rạch da theo hình vẽ, chỉ cắt bỏ da thừa, không lấy mỡ, không cắt cơ vòng mi. Khâu da một lớp bằng chỉ nylon 6/0 hoặc 7/0.

Cắt da thừa mi mắt ngay dưới lông mày 

Chỉ định: Bệnh nhân có da mi sa trễ, phù nề, hai nếp mi rõ, cân đối, nếp mi ở độ cao hợp lý. 

           Khoảng cách từ nếp mi đến bờ dưới lông mày ≥ 12 mm khi bệnh nhân ngồi, nhìn thẳng [3]. 

           Bệnh nhân đã xăm lông mày. 

Ưu điểm: phẫu thuật đơn giản, không phù nề sau mổ, bệnh nhân phục hồi nhanh. 

Nhược: chỉ thực hiện tốt ở bệnh nhân xăm lông mày, kết quả ít tự nhiên. 

Phẫu thuật: 

Xác định lượng da thừa: để bệnh nhân ngồi, mắt mở, nhìn thẳng. Xác định lượng da thừa bằng cách kẹp da mi từ nếp mí. Độ rộng của da dưới lông mày cần cắt bỏ tương ứng với độ rộng của da thừa mi trên [5]. 

Thiết kế đường mổ 

           Để tránh tổn thương thần kinh trên ổ mắt và thần kinh trên ròng rọc thì giới hạn trong cách đường giữa hai cung mày 2,5 cm, hoặc chỉ ở ¾ ngoài lông mày. Vẽ đường mổ trên trùng với bờ dưới lông mày đã xăm, ra ngoài đuôi lông mày. Chiều dài khoảng 4,5 – 5,2 cm. Độ rộng cần cắt bỏ bằng độ rộng da thừa mi trên, thông thường từ 8 – 12 mm [3]. Đánh dấu điểm xác định vị trí rộng nhất ở bờ dưới. Nối ba điểm ngoài, dưới, trong thành đường mổ dưới. Vùng da cần cắt bỏ có dạng hình thoi, rộng ở phần ngoài, hẹp dần ở phần trong. 

Vô cảm: gây tê tại chỗ với lidocain 1% + epinephrin 1/100.000. Đợi 5 – 10 phút để co mạch hạn chế chảy máy trong mổ. Sử dụng lượng thuốc tê vừa đủ. 

Phẫu thuật: Rạch da theo hình vẽ, cắt bỏ da thừa, có thể lấy mỡ mi trên nếu cần. Khâu da 2 lớp, khâu trong da bằng chỉ tiêu, khâu ngoài da bằng chỉ nylon 6/0. 

Cần chú ý nghiên lưỡi dao theo chiều sợi lông mày để hạn chế cắt phải nang lông ở lông mày. 

Cắt da thừa mi mắt trên ở đàn ông 

           Do yếu tố tâm lý, đàn ông không muốn ai biết mình cắt da thừa mi trên, và do việc cắt da thừa cùng với tạo hình nếp mí thường dẫn đến tình trạng phù nề mi kéo dài sau mổ. Hơn nữa, đàn ông thường muốn nếp mi tự nhiên hoặc tình trạng mi mắt tự nhiên sau phẫu thuật. Do đó, các kỹ thuật cắt da mi ở phụ nữ thường không áp dụng trên đàn ông [6]. Cắt da thừa ở đàn ông có những điểm khác biệt so với phụ nữ như sau. 

           Chiều cao nếp mi đàn ông từ 5 – 6 mm trên bờ mi, thấp hơn chiều cao nếp mi phụ nữa. 

           Giới hạn trên của đường mổ cách bờ mi trên 1 mm trong điều kiện mở mắt, bệnh nhân ngồi, nhìn thẳng. 

           Hình thoi cần cần cắt bỏ cũng rộng ở phần ngoài, hẹp dần ở phần trong. Vì da thừa chủ yếu ở phần ngoài [6]. 

           Về kỹ thuật vô cảm cũng như phẫu thuật tương tự như cắt da thừa trên phụ nữ. 

           Tuy nhiên vẫn có thể phẫu thuật cắt bỏ da thừa và tạo hình nếp mi mắt cho đàn ông trong trường hợp bệnh nhân cần nếp mí, nếp mi không cân đối, bệnh nhân chấp nhận phù nề sau mổ. 

Cắt da thừa mi mắt trên và tạo hình nếp mí 

Chỉ định: bệnh nhân không có nếp mí, nếp mí không rõ, mất cân đối nếp mí hai bên [6]. 

Khoảng cách từ nếp mi đến bờ dưới lông mày ≥ 12 mm khi bệnh nhân ngồi, nhìn thẳng [3]. 

Ưu điểm: tạo được nếp mi theo mong muốn, xử lý được da thừa mi trên, tạo điều kiện để phân bố lại vị trí mỡ mi trên hoặc ghép mỡ. 

Nhược điểm: thời gian phẫu thuật kéo dài, nhiều biến chứng sau mổ. 

Phẫu thuật 

Xác định vị trí nếp mi trên 

          Chiều cao nếp mi trên thông thường từ 6 – 8 mm trên bờ mi [3]. Theo Jung I. Park (2007) thì vị trí nếp mi ở người già được xác định 7 mm trên bờ mi, khi da mi trên được căng từ lông mày đến khi bờ mi trên bắt đầu mở. Lý do chiều cao nếp mi 7 mm được Jung I. Park giải thích là ở người cao tuổi cần vị trí nếp mi thấp hơn người trẻ để sau mổ ít phù nề, mí mắt nhìn phù hợp với tuổi [6]. 

           Đo 3 điểm có chiều cao trên bờ mi là 7 mm ở giữa đồng tử, gần góc mắt trong, gần góc mắt ngoài. Nối 3 điểm này tạo thành hình bán nguyệt, đó chính là vị trí nếp mi sau mổ [6]. 

Xác định độ rộng da mi cần cắt bỏ: có hai cách xác định độ rộng da mi cần cắt bỏ. 

           Kẹp da mi thừa: sau khi xác định vị trí và chiều cao nếp mi thì bảo bệnh nhân mở mắt, dùng kẹp để xác định độ rộng của da mi cần cắt bỏ. Độ rộng da mi cần cắt bỏ từ 8 – 12 mm, trung bình 10 mm [3]. Giới hạn trong không vượt quá góc mắt trong, giới hạn ngoài không vượt quá 1 cm từ góc mắt ngoài [3]. Nối đường vẽ trên với đường vẽ dưới tạo thành hình thoi là vùng da thừa cần cắt bỏ. 

           Cắt da 2 - 3 mm trên bờ mi: vẽ một đường cong song song và trên bờ mi 2 -3 mm. Chiều cao này cũng có thể là 3 – 4 mm nếu muốn nếp mi cao, rõ hơn [6]. 

            Bệnh nhân nhắm mắt, kéo lông mày lên trên để kết nối đường vẽ trên với đường vẽ dưới tạo thành hình thoi. Thông thường da mi thừa nhiều ở phía ngoài và thừa ít hơn ở phía trong. Do đó cần thiết kế để cắt bỏ da mi ở phía ngoài nhiều hơn. Thiết kế tương tự với mắt bên đối diện. 

            Lượng da mi cần cắt bỏ hai bên bằng nhau nếu vị trí lông mày hai bên cân đối. Trong trường hợp vị trí lông mày hai bên không cân đối thì thiết kế để lượng da mi cần cắt bỏ không bằng nhau hoặc kết hợp nâng cung mày [6]. 

Vô cảm: gây tê tại chỗ với lidocain 1% + epinephrin 1/100.000. Đợi 5 – 10 phút để co mạch hạn chế chảy máy trong mổ. 

Cắt da mi thừa: da mi thừa được cắt theo hình vẽ. 

Xử lý cơ vòng mi: nếu mắt lõm không cắt cơ vòng mi vì nếu cắt cơ vòng mi thì tình trạng lõm mắt sau mổ sẽ trầm trọng hơn. Nếu mắt bình thường thì cắt cơ vòng mi hẹp hơn diện tích cắt da. Chú ý bảo vệ tổ chức liên kết và mạch máu phía dưới cơ vòng mi. 

Xử lý mỡ ổ mắt: 

         Cắt mỡ: không cắt mỡ ổ mắt trong hầu hết các trường hợp. Chỉ cắt mỡ khi xác định có dư mỡ ổ mắt [7]. 

Dùng kéo mở một lỗ nhỏ qua vách ổ mắt để mỡ lồi ra và cắt mỡ. Mỡ ổ mắt được cắt theo bề ngang với một lượng vừa đủ. Nếu cắt quá nhiều mỡ sẽ làm biến dạng mắt sau mổ như mắt trũng, nếp mi phụ do thiếu tổ chức mi mắt. 

          Ghép mỡ: nếu thiếu mỡ, mắt trũng thì ghép mỡ tự do, có thể ly tâm 3000 vòng/phút hoặc không để bơm mỡ [3]. Có thể ghép mảnh trung bì mỡ lấy ở giữa hai nếp mông, hoặc chuyển khâu phần ngoài ổ mỡ giữa với ổ mỡ trong [7],[8], chuyển khâu phần ngoài ổ mỡ giữa vào phần trong kết hợp ghép mỡ tự do [7]. Có hai vị trí ghép mỡ: ghép mỡ dưới da, ghép mỡ dưới vách ổ mắt [3]. 

Khâu da: có hai cách khâu da, đóng vết mổ [3]. 

          Khâu da hai mép vết mổ với mạc cơ nâng mi trên. Kỹ thuật này tạo được nếp mi động (khi nhắm mắt không có nếp mi, khi mở có nếp mi). 

           Khâu da hai mép vết mổ với sụn mi. Kỹ thuật này tạo ra nếp mi tĩnh (khi nhắm mắt và khi mở mắt đều có nếp mi). 

           Tuy nhiên vị trí khâu vào cân nâng mi hay khâu vào sụn mi còn phụ thuộc vào chiều cao của sụn mi trên. Nếu chiều cao sụn mi trên cho phép thì khâu vào mạc cơ nâng mi, nếu sụn mi quá rộng, không thể khâu vào mạc cơ nâng mi thì phải khâu vào sụn mi trên. 

CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT 

           Chườm lạnh 15 – 60 phút/lần trong 48 giờ sau mổ để giảm phù nề. Chườm nóng ngày thứ 3 – 5 để giảm bầm tím. 

            Kháng sinh phổ rộng, thuốc giảm đau, chống phù nề. 

            Cắt chỉ sau mổ 5 – 7 ngày.

TÀI LIỆU THAM KHẢO 

1.       Stefan I. Liochev (2015), Which Is the Most Significant Cause of Aging?, . Antioxidants. 4: 793 - 810.

 2.       Ruta Ganceviciene, Aikaterini I. Liakou, Athanasios Theodoridis, Evgenia Makrantonaki, and Zouboulis (2012), Skin anti-aging strategies, Dermato-Endocrinology,4:3: 308–319.

 3.       David Daehwan Park (2015), Aging Asian Upper Blepharoplasty and Brow. Semin Plast Surg., 29: 188 – 200. 

4.       Castañares S. (1977), Classification of baggy eyelids deformity. Plast Reconstr Surg., 59: 629 – 33.

 5.       Amy K Hsu, Albert Jen (2012), Estimation of Skin Removal in Aging     Asian Blepharoplasty. Laryngoscope, 122: 762 – 766.

 6.       Jung I. Park (2007), Double Eyelid Operation for the Aging Patient. Asian facial cosmetic surgery, 61 - 68.

 7.       Won Lee, Soon-Beom Kwon, Se-Kwang Oh, Eun-Jung Yang (2017), Correction of Sunken Upper Eyelid with Orbital Fat Transposition Flap and Dermofat graft. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery, 70(12): 1768 -1775.

 8.       Myeong Su Jeon, Gyu Yong Jung, Dong Lark Lee, Hea Kyeong Shin (2015), Correction of Sunken Upper Eyelids by Anchoring the Central Fat Pad to the Medial Fat Pad during  Upper Blepharoplasty. Arch Plast Surg,  42: 469 - 474. 

9.       Chau-Jin Weng (2009), Oriental Upper Blepharoplasty. Semin Plast Surg, 23: 5 – 15.

 10.     William PD Chen (2016), External incision methods. Asian blepharoplasty and the Eyelid Crease. 67. 

11.     Juan Diego Mejia,  Francesco Maria Ergo, Foad Nahai (2011), Visual Loss After Blepharoplasty: Incidence, Management, and Preventive Measures. Aesthetic Surgery Journal, 31(1): 21 – 29.