RỨNG CÁ ĐỎ
(ROSACEA)
TS.BS Phạm Cao Kiêm
I. ĐẠI CƯƠNG
Trứng cá đỏ là tình trạng bệnh lý với các biểu hiện ban đỏ, giãn mạch, và sẩn mủ ở vùng mặt. Trứng cá đỏ khá phổ biến ở người da trắng, mắt xanh, ít xuất hiện ở người Châu Á, Châu Phi.
Tuổi thường gặp từ ngoài 30, tuy nhiên thiếu niên và thanh niên cũng có thể bị trứng cá đỏ.
Thương tổn có thể xuất hiện một thời gian ngắn rồi hết, nhưng cũng có thể tái phát và tồn tại dai dẳng. Mặc dù sử dụng thuật ngữ trứng cá đỏ nhưng bệnh này không có liên quan đến bệnh trứng cá.
II. NGUYÊN NHÂN
Nguyên nhân gây trứng cá đỏ không rõ, nhưng các yếu tố sau được cho là có liên quan tới trứng cá đỏ. Sự phá hủy da do tiếp xúc lâu ngày với tia cực tím cũng đóng góp một phần vào cơ chế bệnh sinh của trứng cá đỏ.
Đáp ứng miễn dịch trên da với vi khuẩn đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của trứng cá đỏ. Người ta thấy có sự tập trung nồng độ cao các peptid chống vi khuẩn tại tổn thương như cathelicidin. Cathelicidin là một thành phần của hàng rào bảo vệ da chống lại vi khuẩn. Nhưng sự tập trung nồng độ cao của cathelicidin lại thúc đẩy bạch cầu đa nhân trung tính xâm nhập vào trong da và làm giãn các mạch máu. Bổ xung vào cơ chế giãn mạch còn có bạch cầu đa nhân trung tính tiết ra a xít nitric làm giãn mạch. Giãn mạch làm cho dịch thoát ra khỏi lòng mạch vào tổ chức gây phù nề tổ chức, và các cytokin tiền viêm vào da làm tăng quá trình viêm.
Các nghiên cứu sử dụng video nội mạch trong thể đỏ da giãn mạch cho thấy có tăng yếu tố sinh mạch và mạch máu giãn rộng. Rất nhiều nghiên cứu về hóa mô miễn dịch cho thấy có sự hiện diện của yếu tố sinh trưởng nội mạch tại thương tổn trứng cá đỏ. Ban đỏ và giãn mạch cải thiện sau 2 tuần sử dụng thuốc bôi dobesilate để ức chế yếu tố tăng trưởng mạch.
Các men Matrix metalloproteinases (MMPs) có vai trò tái tạo tổ chức bình thường như collagenase và elastase giúp lành vết thương và tái tạo mạch máu. Nhưng vì các men này có nồng độ cao trong bệnh trứng cá đỏ nên nó gây viêm tổ chức và làm dày tổ chức phần mềm. Các men MMPs còn có tác dụng hoạt hóa cathelicidin làm tăng quá trình viêm.
Demodex: Phản ứng của huyết thanh với protein trong demodex gây đỏ da, giãn mạch.
III. LÂM SÀNG
Năm 2002 Hội đồng chuyên gia của Hiệp hội trứng cá đỏ Mỹ phân làm 4 thể lâm sàng như sau.
Thể giãn mạch đỏ da (Erythematotelangiectatic rosacea)
Thương tổn đỏ da, giãn mạch ở vùng trung tâm mặt có thể có cảm giác châm chích và rát bỏng. Vùng da đỏ xù xì, có vảy do viêm mãn ở mức độ nhẹ. Thương tổn có biểu hiện lâm sàng ở mức độ nhẹ, vừa hoặc rất nặng. Thường không đỏ da ở xung quanh mắt.
Các yếu tố kích thích gây đỏ mặt gồm nhiệt nóng, lạnh, ánh nắng, gió, tập thể dục, uống nước nóng, thức ăn cay nóng, mỹ phẩm, chất bôi gây kích thích, có kinh nguyệt, thuốc bôi corticoide.
Thể sẩn mủ (papulopustular rosacea)
Thường gặp ở phụ nữ tuổi trung niên.
Vùng trung tâm mặt đỏ, có mụn mủ nhỏ như đinh ghim ở giữa sẩn đỏ.
Bệnh nhân có thể mô tả về tiền sử đỏ da.
Giãn mao mạch có thể có, nhưng rất khó phân biệt vì nền da đỏ.
Thường gặp cảm giác châm chích và rát bỏng tại vùng tổn thương.
Bùng phát đỏ mặt thường nhẹ hơn so với thể ban đỏ giãn mạch.
Không đỏ da quanh mắt.
Phù nề tại vùng tổn thương có thể nhẹ hoặc vừa. Hiện tượng này hay xảy ra ở vùng trán, giữa hai cung mày, ít xảy ra ở mi mắt và vùng trên má.
Thể mũi sư tử (Phymatous rosacea)
Thể này có đặc điểm là mủ ở lỗ chân lông, dày da, u cục, bề mặt da xù xì không đều ở vùng lồi trên mặt. Triệu chứng lâm sàng có thể nhẹ, vừa hoặc nặng.
Thể này chủ yếu xảy ra trên mũi nên được gọi là mũi sư tử (rhinophyma). Tuy nhiên, thương tổn có thể xuất hiện ở cằm, trán, mi mắt và tai.
Mũi sư tử xảy ra ở nam giới, không xuất hiện mũi sư tử trên bệnh nhân nữ bị trứng cá đỏ. Lý do có thể là do hormon, nhưng phụ nữ lại có biểu hiện tăng tiết tuyến bã, dày da và rộng lỗ chân lông.
Thể đỏ mắt
Khoảng 20% trứng cá đỏ xuất hiện ở mắt trước các triệu chứng ở da tới hàng năm. Khoảng 50% bệnh nhân có triệu chứng ở mắt sau dấu hiện ở da. Một số ít các trường hợp xuất hiện đồng thời triệu chứng ở kết mạc và ở da. Không có trường hợp nào biểu hiện trứng cá đỏ nặng cả ở mắt và ở da.
Các biểu hiện của trứng cá đỏ ở mắt là viêm mi, viêm kết mạc, viêm mi mắt và tuyến meibomian, xung huyết kết mạc, giãn mạch kết mạc...Các triệu trứng có thể nhẹ, vừa, thậm chí rất nặng.
Trứng cá đỏ gây viêm mi mắt là biểu hiện phổ biến nhất. Các biểu hiện của viêm mi mắt gồm: bờ mi đỏ, có vảy, sợ ánh sáng, đau, rát bỏng, ngứa, cảm giác có vật lạ trong mắt, u hạt và nhiễm tụ cầu do bít tắc và rối loạn chức năng tuyến meibomian.
Ngoài ra còn có thể “trứng cá đỏ dạng u hạt”. Biểu hiện lâm sàng là các sản màu đỏ hoặc nâu vàng, hoặc các u cục đơn độc phần trên mặt, đặc biệt là ở quanh mắt và mũi. Da mặt bình thường – không đỏ.
IV. XÉT NGHIỆM
Vi khuẩn: nuôi cấy để phát hiện tụ cầu vàng, soi tươi tìm demodex.
Mô bệnh học
Chỉ thực hiện sinh thiết kiểm tra mô bệnh học khi lâm sàng không rõ bệnh hoặc nghi ngờ u hạt trong bệnh trứng cá đỏ.
Thể đỏ da giãn mạch: có thâm nhiễm lympho bào, phù nề da và giãn mao mạch. Thoái hóa da có thể gặp.
Thể sẩn mủ: biểu hiện viêm quanh nang lông tuyến bã.
Thể mũi sư tử: Phì đại tổ chức liên kết, viêm da, quá sản tuyến bã, phì đại nang lông tuyễn bã.
V. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Bệnh trứng cá: thương tổn trứng cá có nhân (có mụn đầu đen, đầu trắng), thương tổn trong trứng cá đỏ không có nhân.
Trứng cá đỏ do steroid
Trứng cá đỏ xuất hiện sau nhiều tuần sử dụng thuốc bôi steroid. Thương tổn có biểu hiện là sẩn mủ nhỏ bề mặt khum, da đỏ kèm cảm giác rát bỏng và ngứa, có thể giãn mạch, da nhạy cảm.
Lupus ban đỏ
Ban đỏ hình cánh bướm ở mặt đi kèm với loét miệng, đau khớp, công thức máu giảm, ANA +, kháng dsDNA +.
Viêm bì cơ: Viêm bì cơ có ban đỏ ở mặt, đau gốc chi, yếu chi, CK tăng cao.
Viêm quanh miệng
Thương tổn ở quanh miệng với biểu hiện mụn nước nhỏ, mụn mủ nhỏ, vảy da, hiện tượng bong da. Viêm quanh miệng xuất hiện ở phụ nữ trẻ, có thể xảy ra ở trẻ em. Không có hiện tượng sẩn viêm và đỏ da ở trung tâm mặt. Viêm quanh miệng trầm trọng thêm nếu bôi steroid.
VI. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Chẩn đoán trứng cá đỏ dựa vào lâm sàng, có thể sinh thiết da nếu còn nghi ngờ.
Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng lâm sàng theo từng thể.
VII. ĐIỀU TRỊ
1. Loại bỏ các yếu tố kích thích gây bệnh
Tránh dùng kem thoa trên mặt.
Không bôi thuốc steroid lên mặt.
Tránh nắng, dùng kem tránh nắng.
Tránh nhiệt độ nóng, lạnh.
Không ăn thức ăn cay, không uống rượu, không tắm nước nóng nhưng có thể tắm nước ấm.
2. Kháng sinh đường uống
Tetracycline (doxycycline, minocycline) để giảm đỏ, giảm sẩn mủ và giảm triệu chứng ở mắt. Thời gian sử dụng 6 -12 tuần. Liều lượng phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh. Tuy nhiên, liều kháng sinh điều trị trứng cá đỏ thấp hơn liều cần thiết để diệt vi khuẩn (40 – 50 mg hàng ngày) vì mục đích không phải diệt khuẩn mà giảm viêm và giảm đỏ.
Có thể sử dụng kháng sinh khác như cotrimoxazole hoặc metronidazole.
Kháng sinh có tác dụng ức chế men MMPs và làm giảm cathelicidin và giảm viêm.
3. Thuốc bôi
Thoa metronidazole dạng kem hoặc dạng gel lên vùng thương tổn cách quãng hoặc liên tục kết hợp với thuốc uống để điều trị trứng cá đỏ mức độ vừa hoặc nặng.
Có thể sử dụng thuốc bôi khác như benzoyl peroxide, clindamycin, erythromycin.
Kem a xít azelaic hoặc a xít azelaic dạng lotion bôi 2 lần hàng ngày.
Chất đối kháng receptor α-Adrenergic brimonidine gel để điều trị đỏ mặt nhưng không có tác dụng điều trị giãn mạch.
Kem ivermectin có tác dụng điều trị sẩn mủ, kháng viêm và kiểm soát demodex.
Clonidine và carvedilol có tác dụng điều trị giãn mạch và giảm đỏ.
Chất ức chế can xi như tacrolimus dạng mỡ và pimecrolimus dạng kem cũng có tác dụng điều trị trứng cá đỏ.
4. Laser mạch máu
Laser màu hấp thụ chọn lọc oxyhemoglobin, phá hủy mạch máu nông ở da. Các loại laser màu có hiệu quả điều trị trứng cá đỏ gồm: Laser màu PDL (pulsed dye laser) bước sóng 595 nm, 585 nm. Laser KTP (potassium-titanyl-phosphate) bước sóng 532 nm. Laser Alexandrite bước sóng 755 nm, Laser diode laser bước sóng 810 nm, Laser neodynium:yttriumaluminum-garnet bước sóng 1,064 nm.
Ánh sáng xung cường độ cao IPL (intense pulsed light treatment) có bước sóng từ 550 nm - 1,200 nm có tác dụng trong điều trị bệnh trứng cá đỏ.
5. Phẫu thuật mũi sư tử
Phẫu thuật được chỉ định cho mũi sư tử giai đoạn muộn. Phẫu thuật để giảm độ dày và tái tạo lại hình dáng của mũi, cằm. Làm giảm độ dày thương tổn ở má, trán, mi mắt. Phẫu thuật kết hợp với isotretinoin.
Có thể sử dụng dao phẫu thuật hoặc đốt điện, laser CO2, bào mòn, RF đơn độc hoặc kết hợp các phương pháp phẫu thuật với nhau.
1. Pelle M, Crawford G, James W (2004): Rosacea: II. Therapy. J Am Acad Dermatol 51:499.
2. Glen H. Crawford, Michelle T. Pelle, and William D. James (2004), Rosacea: I. Etiology, pathogenesis, and subtype classification, J Am Acad Dermatol 51: 327 - 341.
3. Cuevas P, Arrazola JM (2005), Therapeutic response of rosacea to dobesilate. Eur J Med Res,10(10): 454 - 456.
4. Klaus Wolff, Richard Allen Johnson, Dick Suurmond (2005), rosacea, Fitzpatrick’s color atlas & symnopsis of clinical dermatology, fifth edition, part 1: disorders presenting in the skin and mucous menbrances, section1: disorder of sebaceous and apocrine glans, 8 – 10.
5. N. O’Reilly, N. Menezes, K. Kavanagh (2012), Positive correlation between erum immunoreactivity to Demodex-associated Bacillus proteins and erythematotelangiectatic rosacea, British Journal of Dermatology, 1-5.
6. Michelle T. Pelle (2012), Rosacea, Fitzpatrick’s dermatology in general medicine , eighth edition, volum one, chapter 81, 918 – 925.
7. J. Tan, L.M.C. Almeida, M. Rajagopalan, A. Bewley, M. Steinhoff, B. Cribier, D. Thiboutot, N.C. Dlova, P. Troielli, R. Gallo, G. Webster, G. Kautz, Y. Wu, M. Mannis, H.H. Oon, E.J. van Zuuren and M. Schaller (2017), Updating the diagnosis, classification and assessment of rosacea: recommendations from the global Rosacea Consensus (ROSCO) panel, British Journal of Dermatology; 176, 283 - 284
